SCHADEFORMULIER

In geval van autoschade vult u het Schade Aangifte Formulier zo volledig mogelijk in, voorzien van een handtekening van alle betrokken partijen. Dit formulier dient u naar ons op te sturen. Download formulier.

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, verzoeken wij u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden gemerkt met een * dienen te worden ingevuld.

  • Uw gegevens

  • Gegevens schade

  • Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, zip, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 2.
    • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

    ADRESGEGEVENS

    Postadres:
    Postbus 4, 2390 AA Hazerswoude-Dorp

    Bezoekadres:
    Ambachtsplein 18
    2391 BD Hazerswoude-Dorp
    Maandag t/m vrijdag van 08:30 tot 16: 30 uur

    BEDRIJFSGEGEVENS

    Telefoon 0172 – 20 00 10
    E-mail: info@kl-assurantien.nl
    K.v.K. 2716 0263
    AFM registratienummer 12005344
    Klachteninstituut Kifid nummer 300.002675